ZAWIADOMIENIE
o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych 
(PB-12)	
Podstawa prawna: Art. 41 ust. 4 w zw. z ust. 4b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).	
	
1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO	
Nazwa: POWIATOWY INSPEKTOR NADZORU BUDOWLANEGO W RAWIE MAZOWIECKIEJ
            ul. Tadeusza Kościuszki 5, 96-200 Rawa Mazowiecka
            tel.: 46/814-60-70, e-mail: pinb@powiatrawski.pl	
2.1. DANE INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: .........................................................................................................................................	
Kraj: .........................................................	Województwo: ........................................................................................	
Powiat: ......................................................................	Gmina: ....................................................................................	
Ulica: ..........................................................................................	Nr domu: ......................Nr lokalu: ........................	
Miejscowość: .............................................	Kod pocztowy: ............................ Poczta: ............................................	
E-mail (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................	
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.	
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................	
Powiat: .........................................................................	Gmina: .................................................................................	
Ulica: ............................................................................................	Nr domu: .......................Nr lokalu: ....................	
Miejscowość: ...............................................	Kod pocztowy: ............................. Poczta:............................................	
Adres skrzynki e-PUAP2):............................................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
 pełnomocnik	 pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................	
Kraj: .........................................................	Województwo: ........................................................................................	
Powiat: .........................................................................	Gmina: ..................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: .................... Nr lokalu: ....................	
Miejscowość: .............................................	Kod pocztowy: .............................. Poczta: ..........................................	
Adres skrzynki e-PUAP2): ...........................................................................................................................................	
E-mail (nieobowiązkowo): ..........................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................	

4. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIU	
Nazwa organu wydającego decyzję (przyjmującego zgłoszenie): ...............................................................................	
Nr decyzji: ................................................................. Znak sprawy: ...........................................................................	
Data wydania decyzji (złożenia zgłoszenia): ...............................................................................................................	
Rodzaj i zakres robót objętych decyzją (zgłoszeniem): ...............................................................................................	
5. ZAMIERZONY TERMIN ROZPOCZĘCIA ROBÓT BUDOWLANYCH	
Termin: .........................................................................................................................................................................	
6. DANE KIEROWNIKA BUDOWY	
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................	
7. DANE INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO1)	
Wypełnia się, jeżeli inspektor nadzoru inwestorskiego został ustanowiony.
Imię i nazwisko: ..........................................................................................................................................................	
8. ZAŁĄCZNIKI	
 Kopia zaświadczenia o wpisie kierownika budowy na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.
 Kopia decyzji o nadaniu kierownikowi budowy uprawnień budowlanych w odpowiedniej specjalności.
 Kopia zaświadczenia o wpisie inspektora nadzoru inwestorskiego na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.
 Kopia decyzji o nadaniu inspektorowi nadzoru inwestorskiego uprawnień budowlanych w odpowiedniej specjalności.
 Oświadczenie lub kopia oświadczenia projektanta o sporządzeniu projektu technicznego, dotyczącego zamierzenia budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, projektem zagospodarowania działki lub terenu oraz projektem architektoniczno-budowlanym oraz rozstrzygnięciami dotyczącymi zamierzenia budowlanego.
 Oświadczenie lub kopia oświadczenia projektanta sprawdzającego o sporządzeniu projektu technicznego, dotyczącego zamierzenia budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, projektem zagospodarowania działki lub terenu oraz projektem architektoniczno - budowlanym oraz rozstrzygnięciami dotyczącymi zamierzenia budowlanego.
 Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zawiadomienia w postaci papierowej.	
	
......................................................................................................................................................................................	
		
1)	W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub inspektorów nadzoru inwestorskiego dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub inspektorów nadzoru budowlanego dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)	Adres skrzynki e-PUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
Informacje na temat przetwarzania danych osobowych wskazanych we wniosku:
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2  lub art. 14 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r,. informuję, iż: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Rawie Mazowieckiej z siedzibą ul. Kościuszki 5, 96-200 Rawa Mazowiecka, reprezentowany przez Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego, kontakt poczta e-mail: pinb@powiatrawski.pl Został powołany inspektor ochrony danych osobowych, ma Pani/Pan praw kontaktu z nim za pomocą adresu poczty e-mail: iod2@synergiaconsulting.pl lub listownie na adres siedziby Administratora. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań wynikających z przepisów prawa zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c RODO tj. w związku z art. 41 ustawy z dnia 7 lipca 1974r.— Prawo budowlane. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych przez Administratora znajdą Państwo tu http://www.pinbrawa.pl/index.php?action=rodo